Herr talman! Våren 1991 anordnade socialutskot-
tet en utfrågning om prioriteringar inom sjukvården.
Vilka skall grunderna för prioritering vara, och hur
sker prioriteringar? Det är viktigt att få svar på dessa
frågor, både för allmänheten och för vårdens aktörer
när resurserna inte räcker till. Socialutskottet menade
att detta var ett område som behövde penetreras dju-
pare och begärde en utredning.
Efter valet 1991 tillträdde en ny regering som
följde riksdagens beslut och tillsatte en parlamentarisk
kommitté som bl.a. fick till uppgift att lyfta fram
grundläggande etiska principer som vägledning och
grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Direktiven angav klart att det inte skulle röra sig om
prioriteringar enligt någon diagnoslista utan just om
vägledande etiska principer.
Det var en fördel att utredningen fick arbeta enligt
en ovanlig modell. Det innebar att utredningens be-
tänkande, som var färdigt i oktober 1993, fick sändas
ut på en bred remiss. Därefter kunde utredningen med
ledning av det stora antalet remissvar arbeta vidare
och utforma sitt betänkande.
Flera konferenser genomfördes av utredningen
under remisstiden, och det förekom många möten med
sjukvårdspersonal av alla kategorier, patientorganisa-
tioner och andra ideella organisationer. Det fanns ett
stort behov av att diskutera dessa frågor.
Efter valet 1994 blev det åter regeringsskifte, men
utredningen fick arbeta vidare med oförändrade di-
rektiv och oförändrad sammansättning. Det var alltså
en utredning som ostört fått jobba vidare genom re-
geringsskiften och ministerbyten som i mars 1995
lämnade ett helt enigt betänkande. Efter ytterligare en
bred remissomgång har en proposition som i allt vä-
sentligt följer utredningen kunnat behandlas i utskot-
tet, och riksdagen kan i dag fatta beslut.
Utredningens betänkande, som fick namnet Vår-
dens svåra val, har vunnit stort genomslag i vården
och bland sjukvårdspolitiker. Det har också rönt
uppmärksamhet internationellt. Dess inriktning har
också fått påverka utformandet av en ny vårdgaranti.
Herr talman! Mot den bakgrunden känns det
mycket tillfredsställande att utskottet efter sin be-
handling i stort står bakom propositionens förslag om
prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjer-
na skall användas, och det är viktigt, både vid priori-
teringar i den direkta vården och vid prioritering på
politisk administrativ nivå.
Den etiska plattform som föreslås ligga till grund
för prioriteringar bygger på tre principer. Människo-
värdesprincipen handlar om alla människors lika
värde och samma rätt oberoende av personliga egen-
skaper och funktioner i samhället. Behovs- och soli-
daritetsprincipen säger att mest resurser skall ges där
de största behoven finns. Det skrivs in i hälso- och
sjukvårdslagen. Underordnad dessa båda principer
och därmed inte lagfäst är kostnadseffektivitetsprinci-
pen. Den innebär att vid val mellan olika åtgärder för
samma patient bör en rimlig relation mellan kostnader
och effekt, mätt i förbättrad hälsa och/eller förhöjd
livskvalitet, eftersträvas.
Vänsterpartiet har, kanske till alldeles nyligen,
sagt nej till kostnadseffektivitetsprincipen. Anled-
ningen till det är enligt reservationen att den principen
skulle tas till intäkt för ett överdrivet sparande. Det är
nog en stor missuppfattning av innebörden i princi-
pen. Att hushålla väl med sjukvårdens resurser inne-
bär också att resurserna kan komma flera till del, och
det har verkligen en etisk dimension.
Att kostnadseffektivitetsprincipen föreslås vara
underordnad de andra båda principerna innebär också
att svåra sjukdomar och svårt lidande går före lindri-
gare, även om vården av de svårare tillstånden kostar
väsentligt mer. Det handlar inte om att göra det som
är billigast möjligt för ett stort flertal med lätt avhjälp-
ta åkommor utan om att verkligen se till de största
behoven. Det innebär att vid varje tillfälle se till att
resurserna används väl.
Kostnadseffektivitet innebär inte heller att man får
ha den inställningen att en effektiv åtgärd skall ha ett
absolut tillfrisknande som resultat. Som en röd tråd i
utredningen går nämligen begreppet livskvalitet, och
det förs många och långa resonemang om vikten av
palliativ, lindrande, vård som högst prioriterade åt-
gärder. Omvårdnad, smärtstillande, ja, det som kan ge
bättre livskvalitet vid vård av svårt och långvarigt
sjuka eller döende har högsta prioritet, och det kan
aldrig väljas bort med hänvisning till kostnadseffek-
tivitetsprincipen. Men det är viktigt att det som görs
inom vården är verksamt; alla metoder måste utvärde-
ras och en del ge vika för det som ger bättre resultat.
Herr talman! De principer som föreslås bära upp
den etiska plattformen som grund för prioriteringar i
vården har den innebörden att andra principer utesluts
- de kan inte komma i fråga. Det betyder att varken
ålder eller födelsevikt kan vara en prioriteringsgrund i
sig. Inte heller självförvållade skador kan leda till
negativ särbehandling. Det står tydligt både i utred-
ningen och i propositionen, och jag har förhopp-
ningsvis också sagt det väldigt tydligt nu.
En annan sak är att både ålder och födelsevikt kan
vara en av de faktorer som man behöver ta hänsyn till
när behandling skall väljas, och detta helt i patientens
intresse. Att ge behandling eller vårdinsatser som
endast får till följd att lidande förlängs är inte heller
etiskt försvarbart. Rätten till en god och värdig vård i
livets slutskede prioriteras allra högst.
Den etiska plattformen leder till prioriteringar som
i betänkandet beskrivs i fyra olika grupper, och sam-
ma diagnos kan vid olika tillfällen prioriteras olika
beroende på vårdbehovet.
För att kunna prioritera vårdbehovet hos en patient
måste man ha en bedömning eller diagnos. Därför ges
också hälso- och sjukvården en skyldighet att snarast
bedöma vårdbehovet för den som söker vård.
Herr talman! När Prioriteringsutredningen presen-
terades ställde en journalist frågan: Om man nu följer
det som står i Prioriteringsutredningen, kan man då
utföra allt man vill inom vården? Det var nästan den
fråga som Chatrine Pålsson ställde. Men den frågan
får besvaras med ett nej. Hur goda och kloka priorite-
ringar som än görs och hur väl de än är förankrade
genom en dialog med den enskilda patienten eller
befolkningen i stort måste vi alla konstatera: Att pri-
oritera betyder att välja bort.
För att kunna tillfredsställa alla behov inom vår-
den och om vi skall kunna använda all den nya teknik
och kunskap som vi nu ser och som vi vet att framti-
den har i beredskap behövs det mera pengar - det är
vi överens om. Ju mindre resurserna svarar mot beho-
ven, desto svårare prioriteringar ställs vi inför och
desto mindre blir valfriheten för den enskilde. Det är
kalla fakta.
Diskussioner om nödvändigheten av resurser och
vikten av patientens valfrihet och rättigheter tas upp i
några reservationer fogade till betänkandet. Jag kan
bara konstatera att frågan om mer resurser till sjuk-
vården har varit föremål för behandling i HSU 2000,
som har lämnat ett betänkande som nu övervägs i
Regeringskansliet. Jag känner starkt på mig att det
snart kommer ett förslag som handlar om mera resur-
ser till vård och omsorg.
Frågan om patientens rättigheter behandlas, som
flera har sagt, i den nämnda utredningen, och det
kommer ett betänkande inom det närmaste halvåret.
Majoriteten i utskottet väljer att avvakta detta.
Jag tycker att det är viktigt att dagens diskussion
fokuseras på enigheten om de principer som regering-
en föreslår skall vara vägledande för prioriteringar
inom vården, hur den än är organiserad. Det är också
viktigt att prioriteringar sker öppet och i samförstånd.
Herr talman! När denna proposition får genomslag
kommer svåra kroniska sjukdomar och smärttillstånd
att få en mer framskjuten ställning än tidigare. Några
motioner som lyfter fram sådana sjukdomar har vi
därför valt att behandla i anslutning till detta betän-
kande. Det gäller t.ex. epilepsi och osteoporos. Det
ligger emellertid inte på riksdagen att göra bedöm-
ningen. Det är på landstingens politiska nivå och av
den medicinska professionen som detta måste göras.
Nu finns det ökad medicinsk kunskap på flera viktiga
områden som bör komma dessa grupper till del i form
av vård och behandling. Vi har också pekat på möj-
ligheten att utarbeta vårdprogram.
Att vissa svåra sjukdomar är sällsynta skall inte
föranleda att de ges en lägre prioritet. Även här är ju
vårdbehovet det viktiga att uppmärksamma. Man får
inte heller förbise behov som en enskild patient inte
kan eller orkar framföra.
Några ord om förebyggande vård, prevention: Be-
folkningsinriktad prevention prioriteras högt, i grupp
två. Det är också här viktigt att de insatser som görs
har dokumenterade effekter eller avsedd verkan. Det
är också ett led i god hushållning. Vänsterpartiet
tycker inte att sådana krav skall ställas - jag har litet
svårt att förstå det.
När det gäller prevention på enskild patientnivå
skall möjligheten att förebygga alltid uppmärksammas
i alla vårdformer och på alla prioriteringsnivåer.
Regeringen vill ge en nationell delegation med
parlamentarisk förankring i uppgift att sprida kunskap
om riktlinjerna och följa tillämpningen och effekterna.
Jag tror att det är viktigt. Uppdraget begränsas till tre
år, och majoriteten i utskottet ställer sig bakom det.
Vi förutsätter att kompetensen inom Statens medi-
cinsk-etiska råd tas till vara i det arbetet. Delegatio-
nens uppdrag skall inte påverka det tillsynsansvar som
Socialstyrelsen redan har.
Herr talman! Jag är inte främmande för att vi i
framtiden kan behöva en ny utredning med anledning
av den utveckling som sker på sjukvårdens område.
Det är en utveckling som kommer att ställa oss inför
svåra avväganden alldeles oavsett hur stora ekono-
miska resurser vi kan tillföra. Inom vården kommer vi
alltid att stå inför svåra val.
Herr talman! Jag yrkar bifall till utskottets hem-
ställan och avslag på samtliga reservationer.