Herr talman! Det här betänkandet, Förändrat
ersättningssystem för vuxentandvården, innebär en
mycket omfattande omdaning av
ersättningsprinciperna som kommer att ge
sekundära effekter, bl.a. på tandvårdens arbetssätt
och inriktning.
Låt mig redan här slå fast att det beslut vi nu skall
fatta innebär i många frågor huvudsakligen
principer. En kommande proposition skall mera i
detalj lösa bl.a. många mera tekniska frågor och
förhoppningsvis även räta ut en del andra
frågetecken. Utskottet har pekat på sådana.
Viktigt är också att påminna om den
samordningsdelegation som tillsätts och som har
mycket viktiga och omfattande arbetsuppgifter
inom det systemskifte som förestår. Det kommer
till stor del att bero på delegationens kompetens
och engagemang att reformen får ett lyckligt
genomförande och kanske först på litet sikt landar
rätt. Allt kan ju inte förutses. Det blir säkert
övergångsproblem.
En av samordningsdelegationens viktigaste
uppgifter är att följa vad som sker och föreslå
kompletterande förändringar -- oberoende av
vilken regering vi har, vill jag påpeka för Margareta
Israelsson och Berith Eriksson.
Nära nog en förutsättning för att våga införa
premietandvård -- som i realiteten är litet av ''trial
and error'' -- är detta som propositionen tydligt
fastslår, att såväl vårdgivare som vårdtagare kan
välja mellan premietandvård och konventionell,
reformerad åtgärdstaxa.
Ävenså borde övergångsregler ha skapats för äldre
tandläkare, gärna enligt utredningens förslag. Den
frågan har dock hänskjutits till utredningen om
tandläkarutbildningens dimensionering. Jag
hoppas att vi snart får besked därifrån.
Förslaget innebär således två parallella
ersättningssystem, premietandvård och
åtgärdsbaserad taxa.
Premietandvården innebär ett avtal om vård enligt
fastställda villkor, ett ömsesidigt åtagande mellan
vårdgivare och patient. En av fördelarna med
premietandvården är att tandläkaren tvingas till
dialog med patienten om vårdbehov och att
patienten rimligen mera aktivt kommer att sköta
sina tänder.
Systemet ger också ökad trygghet för patienten.
Inriktingen är bättre hälsoekonomi, och risken för
övervård minskar. Innan inträdet i
premietandvården kan vid behov nollställning av
sjuka tänder göras, dvs. de kan repareras enligt
åtgärdstaxan.
Ett problem i dagens tandvårdsorganisation är att
vi har för många tandläkare. Vidare varierar
tandvårdstaxorna kraftigt, kanske i relationen 3:1
mellan vissa kommuner och storstäderna. Totalt
minskar icke tandvårdskostnaderna, trots starkt
förbättrad tandhälsa.
En personlig reflexion är att det är litet märkligt att
tänderna, som endast är en del av ett organ i
människokroppen -- och det finns många organ --
har en egen vårdorganisation med tre
yrkesgrupper, som i stort sett arbetar endast med
tandvård. Det finns många förklaringar till detta --
den historiska bakgrunden, den speciella
arbetstekniken m.m.
I Dagens Nyheter i fredags kunde vi läsa om hur
stora problem det innebär att munnen sannolikt är
kroppens mest känsloladdade område. Sådant och
mycket annat motiverar hög specialiseringsgrad.
Samarbete mellan tandvården och den
gemensamma vårdorganisationen för alla övriga
organ, sjukvården, finns exempelvis inom
forskningen och utbildningen. Men frågan är om
det inte är dags att ytterligare närma tandvårdens
och sjukvårdens organisationer till varandra. Nu
när det är ekonomiskt kärva tider, och så lär det
förbli också framöver, skulle det kanske bli lättare
att få indicier på optimal organisationsvolym för
tandvården. Det är ganska anmärkningsvärt att
utbildningen av tandläkare inte skurits ned för flera
år sedan, i synnerhet som det utbildats en stor kår
av tandhygienister, som även tar över en del av
tandläkarens och tandsköterskans tidigare
uppgifter. Vi kan nu snart ha 3 000 övertaliga
tandläkare inom en kår på 9 000.
Ett organisatoriskt närmande skulle säkert vara av
värde även för sjukvården. Tandvården kan
exempelvis lära ut hur man framgångsrikt bedriver
profylax, alltså arbetar sjukdomsförebyggande.
För att återvända till betänkandet vill jag framhålla
att utskottet i princip har accepterat riktlinjerna för
reformen men att det har pekat på flera problem
som måste lösas, exempelvis risken för
underbehandling i premietandvården. Dessa
upptäcks dock, till skillnad mot vad som vanligen är
fallet vid överbehandling. Bl.a. därför är det
mycket viktigt med kontinuerlig uppföljning och
utvärdering.
Ett annat problem är svårigheten att åstadkomma
konkurrensneutralitet mellan landstingets
tandvård och privat tandvård. Utskottet anser att
det är möjligt att komma till rätta med olikheter i
försäkringsreglerna beträffande betalningssystem
samt beträffande förhandsprövning, vilket ju
regeringen också avser att göra.
Ett större problem ur konkurrenssynpunkt är
skillnader vad beträffar finansiering och
redovisning. Det gäller mervärdesskattefrågor men
framför allt landstingets redovisning av
vuxentandvårdens kostnader, vilken i dag är
otillfredsställande. Det finns tecken som tyder på
att vuxentandvården i varje fall i vissa landsting till
en del är subventionerad med skattemedel.
Särredovisning bör ske, och när landstinget gör
särskilda insatser utifrån sitt vårdansvar skall detta
redovisas på ett tydligt sätt.
Att frågan bör få en lösning framgår även av
propositionen, och utskottet förutsätter att
regeringen snarast överväger vilka insatser som
erfordras.
I ett särskilt yttrande betonar de fyra
regeringspartierna hur viktigt det är med
konkurrensneutralitet, en grundläggande
förutsättning för att det nya systemet skall få
genomslag. Vi varnar för följderna om det icke blir
konkurrens på lika villkor. Bl.a. kan effekten bli att
den offentliga tandvården i ökad utsträckning
finansieras med skattemedel genom att allt fler
patienter söker sig dit på grund av lägre premier.
Mot bakgrund av den kritik som riktats mot
förslaget, framför allt från Finansinspektionen och,
ännu mer, från Konkurrensverket, förutsätter
utskottet att Lagrådet skall granska det kommande
förslaget till bl.a. lagändringar.
En annan fråga är kostnader i
tandvårdsförsäkringen. I propositionen kalkyleras
det med att besparingen kan bli 600 miljoner
kronor. Utskottet betonar att det råder stor
osäkerhet beträffande det ekonomiska utfallet men
att utgifterna rimligen bör minska avsevärt.
Utskottet förutsätter att regeringen i kommande
proposition, där bl.a. åtgärdstaxans slutliga
utformning finns med, närmare skall redogöra för
de ekonomiska beräkningarna. Utskottet gör
markeringar också i flera andra viktiga frågor.
Socialdemokraterna accepterar i princip de
riktlinjer som föreslås i propositionen men har fem
reservationer. Flera av de förslag som
socialdemokraterna för fram innebär ytterligare
reglering, och det är inte överraskande. I den
fördjupade beredningen och i
samordningsdelegationen kommer man säkerligen
att fundera över en del av dem.
Jag vill speciellt kommentera socialdemokraternas
begäran att tandläkaren inte skall kunna säga upp
ett premievårdsavtal, utan att detta skall kunna
göras endast av patienten. Jag anser att det vore
olyckligt om man tog bort denna möjlighet för
vårdgivaren. Hur vården fungerar avgörs i mötet
mellan vårdgivare och patient. Det måste finnas ett
samarbete. Även vårdgivare måste ibland få
komma till korta. Kanske stämmer inte
personkemin eller måhända har patienten för stora
krav. Då blir vården inte den bästa. Även för
patientens skull måste vårdgivaren således ha rätt
att dra sig tillbaka och säga upp avtalet.
Socialdemokraterna anser också att
högkostnadsskyddet inte bör vara relaterat till
diagnos och behandlingsbehov utan, som är fallet
enligt de nuvarande reglerna, bör vara relaterat till
kostnaden. Det sistnämnda kan ju vara i hög grad
kostnadsdrivande.
Utskottet har svårt att förstå socialdemokraternas
tankegång att det nya förslaget skulle gynna de
bättre ställda. Dessutom finns det särskilda vägar
att gå vid extraordinära tandvårdsinsatser, som en
garanti i bakgrunden. Det finns t.ex. möjlighet till
förhöjd årlig ersättning inom premietandvården för
patient med långvarigt och omfattande
tandvårdsbehov, exempelvis på grund av
läkemedelsintag. Jag vill också betona att det
faktiskt finns samband mellan behandlingsbehov,
diagnos och kostnad.
Margareta Israelsson uttrycker stor skepticism mot
vissa delar av propositionen, och en sådan
framkommer också i reservationerna.
Socialdemokraterna tillstyrker dock det förslag
som har lagts fram. Margareta Israelsson tog bl.a.
upp det förhållandet att konkurrensen mellan
tandläkarna i Stockholm trissar upp kostnaden i
nuvarande system. Det är just därför som regering
och utskott antagit och som riksdagen
förhoppningsvis kommer att anta ett nytt system,
inom vilket konkurrens inom vissa ramar är en
fördel. Även vi vill ha god tandvård på lika villkor,
och det är just det som det nya ersättningssystemet
bättre än i dag skall medverka till. Förslaget
tillgodoser icke i första hand vårdgivarnas
intressen, utan det är patienternas system. Jag
tycker också att den debatt som har förts talar
bestämt för detta.
Berith Eriksson yrkade, av många skäl, att
propositionen skall avslås. Vänsterpartiet anser
bl.a. att kostnaden för tandvården i dag är rimlig
men att den kanske inte kommer att minska i det
nya systemet. Man finner om man tar hänsyn till
vårdvolymen att kostnaden i nuvarande system har
minskat.
Berith Eriksson! Är det dock inte underligt att
tandvårdskostnaden realt sett inte har minskat
samtidigt som tandhälsan har blivit så kraftigt
förbättrad under de senaste decennierna? En
minskning av den skulle på sikt även kunna
medföra möjligheter till en bättre regional
fördelning.
Jag noterar också med tillfredsställelse att Berith
Eriksson bl.a. säger att amalgamfrågan har tagit ett
steg framåt. Jag vill med tanke på den visade
skepticismen betona vad detta kan innebära
praktiskt. I samarbetsdelegationens direktiv ingår
att helt enkelt ge kunskaper om nya arbetsmetoder
och material, och det är mycket tillfredsställande.
Ny demokrati yrkar avslag på propositionen och
har i sina sju reservationer en mängd invändningar
mot propositionen och betänkandet, invändningar
som vi också har hört framföras här muntligt. En
del av detta kommer att tas upp som en naturlig del
i det fortsatta beredningsarbetet, annat av
samordningsdelegationen. Ett exempel är
specialisttandvårdens framtida situation och
finansiering. En hel del har också kommenterats i
utskottsbetänkandet. Vi delar uppfattningen om
vikten av konkurrensneutralitet, och det har väl
också framgått av det som jag har sagt.
Lagrådet kan inte, Arne Jansson, granska förslagen
i den proposition och i det utskott som vi nu har
framför oss. Det föreligger ännu inte något
lagförslag. Ett sådant kommer i nästa proposition,
och vi har begärt att Lagrådet skall granska det.
Herr talman! Jag yrkar slutligen bifall till utskottets
hemställan och avslag på samtliga reservationer och
meningsyttringar.